"Les alternatives libérales à la solidarité étatique"

Compte-rendu du comité de lecture du 10/06 : La SECU éventrée, l'UNEDIC à la dérive, les retraites des fonctionnaires non provisionnées : l'ensemble du système social français est ébranlé et pourtant aucune réforme radicale, à la mesure du problème n'est avancée. Les propositions libérales dans le domaine de la solidarité méritent d'être enfin étudiées.
Pour le Comité de Lecture inaugural du Comité Paris - IDF Liberté Chérie, le débat s'est construit autour des textes de Thierry Binoche.

Résumé des débats :

L'actualité aidant, le débat s'est focalisé sur la question de la réforme du système d'assurance maladie. Si chacun parmi les libéraux reconnaît le rôle indispensable de la solidarité dans ce domaine, trois types de solutions sensiblement distinctes se dégagent :

une solution de type Revenu Minimal Universel (RMU) prenant en charge l'ensemble des soins réellement nécessaires

une solution transférant à l'assuré la responsabilité de la majeure partie de ses soins

une solution sans intervention étatique, fondée sur la solidarité individuelle

RMU :

Au fondement de cette solution se trouve la reconnaissance d'une nécessité morale : celle de fournir à tout individu malade et/ou en danger de mort un soin adéquat. A la condition que cette nécessité soit reconnue, la collectivité peut alors faire le choix de prendre en charge ce qu'elle aurait de toutes les façons payé.
Le RMU est fondée sur la redistribution à chaque individu, suivant son âge, d'une somme couvrant ses besoins essentiels. L'équilibre du système est assuré par l'application d'un taux fixe du PIB pour financer le RMU.
L'argent reçu par chaque français doit lui permettre de subvenir à tous ses besoins fondamentaux, en finançant des services auprès d'entreprises en concurrence.

Contrepoint :

La première objection serait : "pourquoi prendre en charge la santé des français capables de gérer eux-mêmes leurs risques ?". Pour ces individus, le RMU serait un gaspillage (consécutif au circuit administratif et fiscal). De plus, la gestion collective de la solidarité risque de mener à terme à une déresponsabilisation des individus vis à vis des malheurs d'autrui et serait socialement déstructurante.
On peut également opposer à ce système qu'à l'occasion d'une crise économique, alors même que les dépenses augmentent, les remboursements baisseraient ; un effet de levier dangereux : dans ces conditions, la pression de la société sur le taux "fixe" du PIB à allouer au RMU serait maximale. Dans l'hypothèse où un changement de taux serait autorisé par les pouvoirs publics, le RMU possède des défauts identiques au système actuel et à terme on peut alors anticiper une nouvelle faillite du système.
Enfin, la justification même d'un taux fixe est difficile. Encore faudrait-il être convaincu que la part dans le PIB des dépenses de santé minimales des individus est restée sensiblement stable dans les dernières décennies et le restera.

Contrat minimal, et responsabilité individuelle :

Cette solution vise à produire un système équilibré financièrement en utilisant les bienfaits de la concurrence et de la responsabilisation et à rétablir la liberté individuelle dans le domaine de la santé.
Une couverture minimale - listant les risques de santé pour lesquels tout Français doit être couvert - est définie au niveau national. La souscription d'un contrat minimal couvrant ces soins (les plus onéreux), auprès d'un organisme d'assurance, est rendue obligatoire. Un système d'aide publique permet de donner la possibilité aux personnes dont les ressources sont insuffisantes de contracter un contrat minimal identique. Les différents organismes d'assurance (mutuelle, compagnie d'assurance, caisse d'assurance ...) entrent en concurrence.

Pour plus de détails, se référer au dossier construit par Maxime Rollin : /article.php?id=241

Contrepoint :

Cette solution possède l'immense avantage de favoriser l'équilibre financier de long terme de l'assurance maladie ; tirant parti de la concurrence et du choix individuel, elle limite le gaspillage.
L'ensemble du système ne peut être mis en déséquilibre financier que consécutivement à une hausse dramatique du nombre de français percevant l'aide publique ; le dynamisme économique engendré par la réduction drastique des charges sociales laisse bien plutôt présager une baisse du nombre de français percevant cette aide.
A terme, un équilibre responsable doit être trouvé entre le contenu du contrat minimal (et donc le coût de l'aide publique de santé) et la charge économique qu'il implique. Ce calcul est de même nature que le choix que chaque français devra faire dans ses dépenses de santé (la santé ayant évidement un coût).
Un tel système, dans une économie malade, peut entraîner une baisse de la qualité des prestations de santé. Il n'en reste pas moins un système robuste, qui ne faillit pas par lui-même mais en conséquence d'un dysfonctionnement global de l'économie.

Solidarité individuelle :

Cette solution s'apparente à la charité, conséquence de la conscience individuelle. Confronté à la difficulté de dégager un consensus à l'échelle nationale à propos des soins minimaux à procurer à tout individu, on peut fonder la solidarité sur la conscience individuelle, sans intervention de l'état. La solidarité est alors assurée directement, d'individu à individu ou indirectement par l'intermédiaire d'organisme comme les "Restos du Coeur". Chacun fait le choix d'être ou non solidaire et est alors de fait responsable de l'aide qu'il choisit de procurer - ou de ne pas procurer - à l'autre.

Contrepoint :

D'aucuns nous dirons que ce système n'est pas réaliste car il n'est pas concevable de laisser quelqu'un sans soin jusqu'à ce qu'une bonne âme potentielle croise son chemin. Pour palier à cette improbable rencontre entre l'homme dans le besoin et son bon samaritain, des organisations (associations, ONG, voire entreprises privées) doivent servir de relais. Par conséquent, ce système peut souffrir des mêmes défauts auxquels ces organisations nous ont habituées (manque de transparence, corruption, efficacité décroissant avec la taille ...).
Ce système, s'il reste réaliste, n'en demeure pas moins un changement radical du sens donné à la solidarité dans la société française. Le passage d'une solidarité étatique à une solidarité individuelle s'avèrerait, selon certains, trop brutal.

Couverture minimale obligatoire :

Que ce soit dans le cadre du contrat d'assurance minimal ou dans celui du RMU, la question de la définition de la liste des soins formant la "couverture minimale obligatoire" reste ouverte. S'il doit appartenir in fine au pouvoir politique - et non aux français individuellement - de décider ce qui entre dans le cadre de la solidarité nationale, les critères de ses choix et sa méthode (conseil, référendum ...) sont déterminants.
Les critères plébicités par les participants du comité :

diagnostic vital

risque de handicap définitif

maladie évolutive

douleur insupportable

accident de la vie (évènement indépendant de la responsabilité de l'individu)
rejettent évidement les abus des prescriptions "de complaisance" mais restent très permissifs pour finalement n'assurer en aucun cas la bonne gestion de long terme et donc la pérennité du système.

Analyse du Comité Paris :

Les trois solutions identifiées au long du comité se fondent sur des implications de l'Etat à des degrés différents :

RMU : l'état intervient dans la redistribution pour chacun des français et fixe la couverture minimale.

Contrat Minimal : l'état n'intervient en tant que redistributeur que dans le domaine de l'aide publique pour les plus nécessiteux ; il fixe également une couverture minimale.

Solidarité individuelle : aucune implication de l'Etat que ce soit dans l'allocation des fonds de solidarité ou dans la définition des soins.

La solution RMU ne parvient pas à s'affranchir des défauts du système actuel (possibilité d'instaurer un système déséquilibré sur le long terme) et ne tire pas complètement partie des avantages de la responsabilisation individuelle. L'équilibre fondé sur le financement par taux fixe semble bien précaire. En cas d'erreur - inévitable - de définition de la couverture minimale, l'erreur de redistribution touche chacun des français.

L'utilisation d'un contrat minimal possède l'avantage de diminuer le coût d'une telle erreur pour les contribuables puisqu'elle ne porterait que sur la part correspondant aux aides sociales ; le complément serait réinjecté automatiquement dans le système économique sous la forme de bénéfices ou de déficit des sociétés d'assurance, puis corrigé par la concurrence (le prix du contrat minimal augmentant ou diminuant).
La mise en concurrence de la santé permettrait donc de minimiser l'impact d'une l'erreur ; mieux, l'assuré intéressé pourrait imposer aux pouvoirs publics une correction du contenu de la couverture minimale (à la hausse ou à la baisse).
Le caractère minimaliste de la couverture obligatoire est à souligner. Il est tout à la fois garant de l'équilibre financier du système, condition de la responsabilisation de l'assuré et condition du maintien de la liberté individuelle pour les choix de santé. Rendre le contenu du contrat minimal toujours plus mince doit être un objectif perpétuellement réaffirmé qui n'est pas nécessairement en contradiction avec un système de santé de qualité pour tous.
La clef de ce système reste la définition du contenu de la couverture obligatoire. Législateurs, experts médicaux et société civile doivent tous pouvoir peser dans la décision d'inclure ou d'exclure tel ou tel soin. Le référendum d'initiative populaire serait parfaitement adapté à ce genre de choix de société.

La solidarité individuelle peut enfin être un complément efficace à un système d'assurance. Il est souhaitable que son intervention dans la solidarité croisse mais la mise en place ex nihilo d'une solidarité d'essence totalement individuelle serait périlleuse.

Conclusion :

Sans surprise si l'on considère le déséquilibre financier actuel de la SECU, les réformes avancées lors de ce comité sont radicales. Il ne s'agit pas de sauver la SECU mais bien de la renvoyer à son rang : parmi les expérimentations malheureuses de l'histoire. Plus les politiques persisteront dans cette voie sans issue, plus l'addition sera lourde pour les générations qui viennent.
La santé a un coût, une gestion concurrentielle et responsable est la façon d'utiliser au mieux les ressources publiques et privées pour que les français puissent être soignés à la mesure de leur financement, sans hypothéquer la santé des générations futures. Des systèmes de solidarité individuelle, peuvent compléter le dispositif d'assurance de façon profitable.
Réformer la SECU est une erreur. Construire un nouveau système d'assurance maladie est l'unique sortie. Rendre son sens véritable à la solidarité est nécessaire.